临床上常见单侧或双侧慢性纤维空洞性肺结核伴咯血病例,因病灶可散布于多个肺叶或体质太差而不适宜采取肺叶切除手术治疗,且多见胸部CT显示一侧为活动性病灶,而另一侧病变相对稳定,如果纤维支气管镜或支气管动脉造影等检查能够明确反复咯血的来源,采取微创手术使空洞外围肺组织塌陷并空洞内置管引流可能是较好的治疗手段。我们已采用此种手段治疗多例类似病例,效果良好,其中一例报告如下。患者男,58岁,7年前曾因结核性脓胸在当地医院手术治疗,术后出现脓胸复发伴支气管胸膜瘘,转来我院在抗结核药物治疗基础上,实施胸廓成形术得到治愈。9月前又出现咳嗽、脓痰伴间断咯血,胸部CT检查见右上肺不规则纤维空洞伴液平,痰结核菌和普通菌培养均未检出特异致病菌,考虑为陈旧性结核空洞伴混合感染。应用抗结核抗感染药物治疗效果不佳,遂行手术治疗。考虑到患者曾经两次胸部手术,患侧胸廓畸形,胸腔内胸膜纤维板增厚伴钙化,但除了右上肺直径约2.5~75px空洞病灶外,其余肺质尚可,如采取肺切除手术不仅创伤巨大,而且肺功能损失过大,会严重影响患者术后生活及劳动能力。于是我们采取于前胸壁高位开窗,分离病灶周围粘连破开空洞壁,清理内容物及空洞内壁后植入胸管,几天后患者能生活自理出院回家,术后1月胸管无任何引流物后,复查胸部CT见右上肺空洞已闭合,拔除胸管。患者咯血脓痰等症状消失,已恢复正常生活。手术前的CT和平片: 手术后的平片和CT:
1.脊柱结核都需要做手术吗? 如果能够及时早期诊断,并应用正规有效的抗结核和支持治疗,辅以充分休息和规律的床上肢体功能锻炼,多数脊柱结核患者不需要做手术即可能治愈,且不伴有明显后遗症。2.什么情况下的脊柱结核需要手术治疗?治疗脊柱结核是先把结核治好才能做手术吗?脊柱结核伴有较大范围脓肿,病变椎体较多死骨形成或缺损过大,病变压迫脊髓和神经根出现神经功能障碍,不能缓解的剧烈疼痛,正规抗结核和营养支持等治疗病灶无吸收好转者需要考虑接受手术治疗。脊柱结核的治疗是以抗结核药物治疗为主、手术等治疗手段为辅的综合治疗。一般需要先保守治疗观察一段时间后,根据复查的情况决定是否采取手术治疗。两种手段需同步配合采用。3.脊柱结核出现截瘫还有必要手术治疗吗?脊柱结核出现截瘫应在给予有效抗结核药物治疗的同时,及时早期采取手术治疗以免截瘫加重或术后截瘫不恢复。4.术前为什么需要抗结核治疗?需要治疗多久?脊柱结核本质上还是由于结核菌感染并在局部大量繁殖引起的一种脊椎和邻近软组织的化脓性炎症病变,结核菌的感染发病往往与人体全身或局部的免疫功能减低有关。有效的抗结核药物治疗能够杀灭结核菌或抑制其繁殖,改善机体免疫失衡,利于被损伤破坏组织的修复。并且由于结核菌的生长特性,其不易被迅速完全杀灭,容易潜伏于病灶周围组织中伺机生长,手术难以彻底清除感染,无有效的药物治疗时,容易手术失败或术后复发。如不合并截瘫或其他必须尽快手术的情况,多数结核病专科医师建议术前应给予4至6周或更长时间的抗结核治疗。5.术后为什么需要服用抗结核药?需要服用多久?如上所述即使采取了可靠的手术治疗,仍会有少量结核菌在病变周围组织或身体其他部位残留,伺机生长。组织中的休眠结核菌往往不能被抗结核药物杀灭,可能在一定时期再度活跃导致病情复发,需要术后继续应用抗结核药物治疗以免此种情况发生。多根据病变的范围、严重程度、是否耐药、术前用药时间以及手术情况拟定术后疗程,一般术后需要9至12个月甚至更长时间的药物治疗。6.术后擅自减药或停药,有什么影响?可能导致术后出现切口不愈、窦道流脓、椎旁脓肿再形成,病灶再燃或复发等治疗失败的情况。7.手术治疗脊柱结核的方式有哪些?脊柱结核的手术方式主要是经典的病灶清除术,根据患者的病情差异以及外科医师的经验、对结核病的认知等附加脊柱内固定、椎间人工材料或自体骨植入、脓肿置管引流等手术方式。8.脊柱结核手术都是需要植骨吗?是用自己的骨头还是人造骨呢?根据个人及所在单位的诊疗经验,绝大多数脊柱结核手术无需植骨即可达到良好愈合,如椎体缺损过大(单节椎体高度)必须植骨,以自体髂骨或肋骨块为宜,组织相容性好,减少移植物感染可能。9.脊柱结核什么情况下需要内固定?内固定有什么用?椎体缺损过大,严重脊柱不稳、可能术后明显后凸或侧凸畸形等情况下可能需要附加内固定术。内固定可以一定程度起到稳定脊柱、术后提早下床活动的作用。但椎体侧前方内固定术因为容易造成严重的异物感染,有经验的结核病专科医师多已不再采用。而后路内固定需背部正中切口不便于病灶彻底清除,有些医师采取脊柱前外侧切口病灶清除术+背部正中切口椎体内固定术的手术方式,术后感染的几率减少,但手术创伤较大。并且内固定术一般需纵跨4节以上椎体,术后脊柱活动能力明显受限,术后远期脊背部疼痛并不少见。所以脊柱结核是否适合采取内固定术尚有争议。根据个人及所在单位的诊疗经验,脊柱结核手术治疗多数无需内固定。10.内固定是否需要取出?取出或不取出各有什么影响?内固定一般是作为永久性的治疗而不再取出,但如上所述,可能会带来脊柱僵硬、慢性疼痛甚至固定物感染等并发症,如果前方病变椎体已经融合稳定,可以再手术去除固定。
1.脊柱结核的全身症状有哪些?脊柱结核往往有午后低热、盗汗、疲乏、体重下降、贫血等全身症状。随着病情加重可有起床及行走活动困难,如果伴有肺结核或胸膜炎也会有咳嗽、咳白粘痰、胸痛、闷气等症状。2.脊柱结核都会出现疼痛吗?一般会出现哪些位置的疼痛?多数患者会出现脊柱病变部位轻重不等的慢性疼痛,活动后加重。胸椎及腰椎结核常有胸背部或腰背部的疼痛,有时会有向两肋部或两侧腹壁的放射痛,可伴有胸部或腰部束带感。颈椎结核可有类似落枕的颈项部痛感。脊柱结核疼痛的特点是不动不痛,静卧休息多能缓解。少数患者因病变压迫刺激神经根表现为持续剧烈的脊背部疼痛。3.如果患有脊柱结核,对生活有什么影响?怎么发现?脊柱结核是一类对健康和生活危害较大的疾病。脊柱是人体的主要承重结构,脊椎椎管内的脊髓是人体神经的重要中枢和通路,一旦病变,轻者站立及行走活动受限、无力,重者出现双下肢瘫痪、大小便失禁。所以一旦有上述的全身和脊背部的症状,应及时到医院就诊,通过脊椎核磁共振(MRI)、CT等检查多数能够得到初步诊断,怀疑为脊柱结核者应到结核病专科医院进一步确诊。4.脊柱结核患儿出现“夜啼”是怎么回事?脊柱结核的症状表现相对和缓,小儿患者多不能准确表述身体的不适,往往出现行走无力或脊柱后凸才被家长发现而就诊。有时儿童因熟睡后肌肉松弛,对脊柱的保护作用减弱,睡眠中不自觉的躯体活动会引起脊背部疼痛而哭闹,称为“夜啼”。5.脊柱结核会出现什么样的畸形?随着脊椎破坏程度的加重,可出现脊柱的后凸或侧凸畸形,胸椎结核脓肿破溃至胸腔,不及时治疗还可以引起胸廓塌陷脊柱侧弯等畸形。6.脊柱结核的脓肿有什么特点?可出现在哪些部位?胸椎结核由于椎旁筋膜韧带的约束,脓肿常位于病变椎体周围,因为空间狭小,往往脓肿张力较大,疼痛严重,如神经根和脊髓受压可致病变部位以下躯体运动感觉障碍。如脓肿穿破椎旁筋膜入胸腔则引起脓胸。腰椎结核常伴有单侧或双侧腰大肌脓肿,脓液过多的话可向下流注至髂窝,还可经骨盆周围的软组织间隙穿通至腰背部、大腿内侧或臀部。不及时治疗还可能出现脓肿表面皮肤溃烂,大量脓液溢出。颈椎结核会出现咽后壁的脓肿,范围较大者会影响吞咽和呼吸。骶、尾椎结核多为骶前脓肿,可穿通至臀部。
临床上,多发部位结核病非常常见,并且两处以上部位结核病变均需要手术治疗者也不少见,尤其是在结核病专科医院。较为常见的病变类型包括双侧结核性脓胸、结核性毁损肺或结核性脓胸合并胸椎结核、结核性脓胸合并膈下或肝周脓肿、肺或骨结核合并颈淋巴结核、多发胸壁或腹壁结核、腰椎结核合并肾及输尿管结核等。这些患者因合并不同部位结核病,因此其手术适应症和手术时机及手术方法均和单发部位结核病不同。 多发部位结核病外科治疗方案的选择 1、两处及以上部位结核病均具有手术指征者,应根据患者的身体营养及免疫状况、心肺功能、病变部位、拟实施的手术方式、手术入路以及对脏器功能的影响综合评价,以确定是否采取同期或者分期手术治疗。在评估患者能够安全耐受手术时应尽可能采取同期手术治疗。其优点在于:⑴较好的治疗依从性。需要外科介入的结核病患者往往经历数月乃至数年甚至数十年的病痛折磨,肌体和精神的承受能力均较差,一次手术应解决尽可能多的治疗问题,为最终获得治愈创造条件。⑵相对于分期手术治疗费用多能够大为减低。⑶缩短住院时间。⑷设计良好的多入路手术方式并不会带来围手术期相关并发症风险的增加。⑸主要活动性结核病变的同期清除能够大幅度减低患者的感染及炎症负荷,会更好改善患者的全身营养及免疫状态,有利于药物治疗的实施。临床实践中多部位同期手术与单个部位手术的患者在住院天数方面并无明显差异。 2、不适合同期手术的因素包括:⑴不同部位结核病变的病程以及转归不一定同步,手术时机也不一定同步。例如肺叶毁损已存在数年,合并新近出现的胸椎结核,或者胸椎结核合并脓胸时,各部位病变应分别依据各自的手术适应症而实施治疗。⑵位于双侧胸腔或肺部的病变,需要施行双侧胸膜纤维板剥脱术或者肺叶切除术者,因为同期手术可能造成术后严重呼吸功能减低,不建议同期实施。⑶较少医师具备多专业外科治疗经验,往往需要胸外科、骨外科、泌尿生殖外科等多专科医师的配合而分期实施手术。
肺癌1例,曾在院外按肺脓肿治疗数月,来本院采取手术治疗,术后病理为肺鳞癌。
手术前CT1手术前CT2手术前CT3手术后3月复查胸椎平片1平片2患者恢复正常工作生活。
患者男,24岁,入院诊断:“左侧结核性脓胸,腰2、3椎体结核并双侧腰大肌脓肿”。应用正规抗结核治疗2月后实施“腰2、3椎体结核病灶清除术”,3月后恢复正常行走活动后行“左侧胸膜纤维板剥脱术”,第二次手术后半年复查所见。复查所见。